イリノイ大学シカゴ校医学教育部の大西弘高と申します． 現在，医師による診断過程への診断システム応用がもたらす 診断補助的意義や，誤診のメカニズムについての研究を しています． 医師の診断は，不確定な状況下で問診や診察，検査を通じて 様々な情報が加わるベイズ統計学的な過程として扱われる ことが多いのですが，症例によっては医師が全く正しい診断を 頭に描いていない（すなわち事前確率ゼロ）ということが 誤診の原因に繋がることがあります． 診断システムは医師が思い出せなかった鑑別診断を挙げてくれる ことによって，事前確率ゼロの状態からいくらか事前確率を引き 上げてくれるような効果が期待されます．しかし，診断システムに 医師が偏った情報ばかりを入力したり，出てきた情報に跳び着いて しまうことで誤診の原因ともなり得ます． 質問は，この誤診の心理メカニズムの判定が医師の主観を伴い やすいので，判定の信頼性確認のため２名の判定者が独立に 判定を行い，誤診の有無について信頼性の高い判定ができて いるかどうか確認するというステップについてです． ２７名の医師が一つの症例について同じ診断プロセスを経て います．しかし，ある誤診(1)は誤診と判定されることが少なく， 誤診(2)は半数程度，誤診(3)は判定が多かったため，次のような 度数になったというふうに仮定します． 誤診(1)判定者Ａ 誤診(2)判定者Ａ 誤診(3)判定者Ａ + - + - + - 判定 + 1 1 判定 + 14 1 判定 + 25 0 者Ｂ - 1 24 者Ｂ - 1 11 者Ｂ - 2 0 観察される一致率をPoとすると， 誤診(1) 誤診(2) 誤診(3) Po Kappa Po Kappa Po Kappa 0.93 0.46 0.93 0.85 0.93 0.00 という結果が得られます． さて，ここで(2)と(3)でPoが同じにもかかわらずKappa値が著しく 異なることについては，すでに様々な論文で言及されている現象 ですが，今でも医学論文には国内国外を問わず「Kappa値が0.6を 越えているから」あるいは「Kappa値の95%信頼区間が0を含まない から」信頼性が高いというような記述を時々目にします． これに従うと，誤診(3)の判定は信頼性が全くなく，コインを 投げて判定したのと同じ（Kappa値の元々の意義ではそう言って いました）となり，誤診(1)の判定はKappa値の95%信頼区間で 決定すべきと言えるのでしょうか？ Kappa値で判定するよりも，よい指標がありますでしょうか？ また，Kappa値は，特に(1)や(3)のように判定が+か-に偏って いる場合に，少しデータの誤解釈があると一気に低下するという 性質もありますが，データの偏りと，あるべきサンプル数の 関係などは確立されているのでしょうか？ 最後に，上の３つの誤診カテゴリーの判定は全て判定者Ａと 判定者Ｂの間で行われていますが，全ての判定を総合した指標と してのKappa値を想定することは可能でしょうか？ すなわち，上の３つの２Ｘ２表の数値を各セル毎に全て足し 合わせ，新たな２Ｘ２表を作ると， 誤診 判定者Ａ + - 判定 + 40 2 Po = 0.93 者Ｂ - 4 35 Kappa = 0.85 という結果を得ることもできます．これを判定全体の指標として 用いるというような考え方についてどのように思われます でしょうか？ 我々は，医学教育評価において「ある技能ができたかどうか」 をチェックリストで判定するという方法もしばしば利用して いますが，二名の判定者が独立にチェックリストで判定した時の チェックリスト全体での信頼性指標が必要なときがよくあります． しかし，なかなか明快な指標がないようで困っています． どうぞよろしくお願いします． -- Hirotaka Onishi University of Illinois at Chicago, Department of Medical Education College of Medicine, CME 986 808 South Wood Street Chicago, IL 60612-7309 USA Tel 1-312-996-4422 Fax 1-312-413-2048 oonishih (at) post.saga-med.ac.jp
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